A saúde e qualidade de vida da mulher na menopausa merece especial atenção da medicina.
As mulheres de hoje devem entender a menopausa, não como a porta de entrada para a velhice, mas como o início de uma nova vida repleta de novos interesses e perspectivas. Não se trata de mais um discurso demagógico e otimista, mas de fato, com os avanços dos conhecimentos sobre o climatério e menopausa, com os avanços de novas terapias substitutivas, dietas balanceadas, programas de atividades físicas, terapias ocupacionais e emocionais, o envelhecimento passou a ser muito mais harmônico, mais lento e compatível com melhor qualidade de vida.
Como o envelhecimento é um problema que diz respeito a toda humanidade, todos deveriam estar envolvidos para sua melhora, embora isso nem sempre aconteça. Alguns segmentos de nossa sociedade (e segmentos muito importantes) continuam insensíveis ao problema do envelhecimento (alheio) e não se esforçam para melhorar as condições materiais de vida na terceira idade, infelizmente.
É responsabilidade dos médicos, esclarecer suas clientes quanto às repercussões físicas e mentais do climatério, orientando medidas preventivas contra doenças e oferecendo apoio psíquico necessário para melhorar a qualidade de vida.
A média de idade para início da menopausa varia, nas diversas populações do mundo, ocorrendo entre 50 e 52 anos nos países ocidentais. Sabe-se que alguns fatores influenciam a idade da menopausa mas os trabalhos não são concordantes quanto a isso. Parece que o comprometimento vascular, decorrente de cirurgias dos ovários, a dieta vegetariana, grandes altitudes e magreza são citados como fatores que abreviariam a idade para a menopausa, assim como a número de filhos e a idade de menopausa da mãe (Torgerson, 1994).
Fisiologicamente, a redução progressiva do estrogênio, que acontece na menopausa, promove efeitos profundos no organismo todo. Em alguns casos a conseqüência dessa deficiência de estrogênio, em longo prazo, propicia sintomas desagradáveis e, algumas vezes, sérias doenças. De fato, o desenvolvimento de algumas doenças crônicas e degenerativas se relaciona à deficiência de estrogênio. Entre elas, está a osteoporose, as doenças cardiovasculares, a demência e as atrofias do tecido genital, resultando em vaginite, incontinência urinária e dor na relação sexual (Montgomery, 1991).
Os sintomas da deficiência estrogênica podem ser observados desde o início do processo da menopausa (climatério), sendo os mais freqüentes as ondas de calor, crises de sudorese noturna, palpitações, cefaléias e vertigens. Sintomas psicológicos também podem ocorrer com freqüência e incluem depressão, irritabilidade, fadiga e perda da libido.
Em relação às alterações emocionais da menopausa, não se pode atribuir exclusivamente ao estrogênio a responsabilidade por tudo que ocorre. É importante considerar todo o panorama existencial da pessoa menopausada, os elementos sociais, biológicos, o passado emocional e físico, as condições atuais, etc. Como a expectativa de vida vem apresentando expressivo aumento, já se admite, hoje em dia, que as mulheres viverão um terço de suas vidas em estado de deficiência estrogênica, portanto, após a menopausa. Portanto, a saúde e a qualidade de vida da mulher na menopausa e depois dela passa a merecer especial atenção da medicina em geral e da ginecologia e psiquiatria em particular.
Climatério e Menopausa
Estão no climatério (decréscimo da capacidade reprodutiva feminina) todas as mulheres entre 35 e 65 anos de idade. Mas, para o diagnóstico de menopausa deve existir um ano ou mais de falta da menstruação (amenorréia) em mulheres com útero e ovários, juntamente com baixos níveis de estradiol (estrogêneo) e altos níveis do Hormônio Folículo Estimulante (FSH) e do Hormônio Luteinizante (LH) (Greendale, 1999).
Pode-se chamar de Perimenopausa, o período que antecede a parada das menstruações (amenorréia), mas que se caracteriza por irregularidade menstrual. Essas alterações podem ser na forma de mais de uma menstruação por mês (polimenorréia), de muito sangramento ou muitos dias sangrando (hipermenorréia) ou outras alterações menstruais. Normalmente a Perimenopausa corresponde aos quatro anos antes da instalação da menopausa, propriamente dita.
Hormônios, Tratamentos Hormonais e Sintomas Neuropsiquiátricos da Menopausa
Acredita-se que, em relação ao Sistema Nervoso Central, a deficiência estrogênica possa ser responsável por muitos sintomas referidos pelas mulheres com mais de 49-52 anos, tais como fogachos (ondas de calor), suores noturnos e, principalmente, distúrbios do humor (Genazzani, 1998). Estudos recentes revelam que o declínio da memória após a menopausa se associa à deficiência de estrogênio, a qual promove a diminuição da síntese do neurotransmissor acetilcolina e do fluxo sanguíneo cerebral.
Achler, em 1999, procedeu uma vasta revisão na literatura médica para determinar se há, de fato, um aumento na prevalência da sintomatologia depressiva nas mulheres menopausadas e, eventualmente, se este aumento poderia ser relacionado aos níveis flutuantes do estrogênio. Além disso ele avaliou o efeito possível que o estrogênio teria sobre as concentrações de neurotransmissores no Sistema Nervoso Central, especificamente da serotonina, bem como o impacto subseqüente que isso teria no humor das mulheres em perimenopausa, na menopausa e na pós-menopausa (Archer, 1999).
As conclusões foram de que a depressão é, de fato, mais comum nas mulheres que nos homens idosos e essa diferença parece ser devida às mudanças nos níveis de estrogênio. O sistema serotoninérgico parece ter papel muito importante na depressão, embora outros neurotransmissores também estejam envolvidos. De fato, constatou, que a administração de estrogênio pode alterar a atividade da serotonina e de diversos outros neurotransmissores, e dessa forma resultando num efeito do antidepressivo.
A tendência atual, portanto, é de que a terapia estrogênica para a depressão nas mulheres em menopausa, perimenopausa e pós-menopausa pode ser útil. Outros estudos bem conduzidos também revelam que o estrogênio propicia melhora da função cognitiva em decorrência do aumento do tônus colinérgico (Joffe, 1998). Portanto, essa tendência para o uso do estrogênio como coadjuvante aos antidepressivos e para os eventuais déficits cognitivos é uma possibilidade emocionante de expandir as fronteiras da psiquiatria feminina (Stahl, 1998).
Sobre a questão da cognição e memória, a Terapia de Reposição Estrogênica (TRE) já havia sido estudada em mulheres portadoras de doença de Alzheimer, sugerindo resultados promissores (Bartus, 1981). A adição de progesterona e estrogênio através da terapia de reposição hormonal combinada realça a preservação da memória, mas, de acordo com estudo recente do British Journal of Obstetrics and Gynaecology, pode piorar o humor. Embora o eventual efeito negativo dos progestágenos no humor tenha sido anteriormente descrito, seu efeito benéfico na memória é um novo achado.
Em um estudo conjunto da Universidade de Bolonha, Itália, e do Reino Unido, examinando o efeito de progestágenos na memória, no humor, no sono e na libido, 23 mulheres pós-menopáusicas saudáveis, com idade média de 56 anos, sem nenhuma queixa de ondas de calor ou outros efeitos colaterais da menopausa foram avaliadas. Essas mulheres foram submetidas à terapia de reposição hormonal combinada (estrogênio + progesterona) durante 15 meses, e 20 delas pareceram ter clarosbenefícios da memória, embora mostrassem, concomitantemente, piora do humor. Quanto à libido, 16 delas referiram melhora e quanto ao sono, nenhuma alteração se observou. O trabalho sugere a terapia de reposição hormonal combinada para pacientes com indícios de Doença de Alzheimer, mas alerta para que essa terapia seja usada com cautela em portadores de Transtornos Depressivos. (Harrison, 2001).
Não obstante, “usar com cautela” não significa abolir totalmente essa possibilidade. Ao se estudar as relações custo-benefício do tratamento de reposição hormonal, chega-se à conclusão que, para grande número de casos, os inegáveis benefícios na melhora global do organismo feminino pela reposição hormonal justificam plenamente o seu uso, reservando-se para tratamento psiquiátrico concomitante, eventuais pioras no estado afetivo das pacientes.
Duas distinções são muito importantes na questão da terapia hormonal. Primeiro, devemos entender as diferenças de ação do estrogênio e da progesterona sobre o humor. Enquanto o estrogênio parece ter efeitos notadamente benéficos e antidepressivos, a progesterona seria depressora.
Outra distinção importante é em relação aos elementos do humor. O humor considerado rebaixado não é a mesma coisa que o transtorno depressivo. O humor rebaixado é uma tristeza crônica, uma tendência distímica, um traço de personalidade compatível com a característica mais introvertida, de origem constitucional e que caracteriza pessoas mais apáticas ou habitualmente desanimadas.
O Transtorno Depressivo é uma síndrome muito mais séria. Alguns trabalhos mostram que o tratamento de reposição com o estrogênio, isoladamente, pode melhorar o humor nas mulheres menopausadas com sintomas depressivos leves ou de humor rebaixado (Dell, 2000).
Constatações de benefícios da terapia de reposição hormonal combinada na melhora (e prevenção) da memória e da cognição em geral, juntamente com os avanços genéticos sobre a maior probabilidade de Doença de Alzheimer em portadores de um gene chamado ApoE, poderá ser a grande oportunidade da medicina para prevenir essa terrível demência. As mulheres que carregam alguma variedade de um gene chamado ApoE eram mais prováveis de sofrer deterioração cognitiva após 65 anos de idade, mas se usarem o estrogênio os resultados podem ser mais benéficos.
O ApoE (o gene de Apolipoprotein E), que tem três variantes possíveis ou chamados alelos (e2, e3 e e4), é um gene marcado para uma proteína capaz de carregar o colesterol e outras gorduras para o fígado, cérebro e os outros tecidos. As mulheres que carregam, no mínimo, um alelo e4 têm um risco mais elevado para desenvolver aDoença de Alzheimer, de acordo com estudos precedentes.
Entretanto, as mulheres usuárias de reposição estrogênica e que carregam os alelos e2 e e3 (herdados de seus pais) mostraram muito menor perda cognitiva durante um estudo de sete anos realizado na Universidade de São Francisco (EUA). Havia, concomitante, muito menos sinais de aterosclerose nas artérias carótidas, ocorrência que poderia resultar na deterioração mental do envelhecimento.
Em Homens
Outros estudos têm se preocupado também com as mudanças hormonais que ocorrem em homens durante o envelhecimento. São tentativas bem sucedidas de determinar se o declínio da testosterona tem relação ao humor rebaixado no idoso e, também, determinar se esse hormônio pode ser útil no tratamento da depressão senil masculina.
Margolese publicou em 2000 os resultados de uma busca exaustiva de artigos na MEDLINE, de 1966 a 1999, sobre a questão de uma figurativa menopausa masculina. Há, sem dúvida, um declínio moderado da testosterona total e um declínio mais significativo da testosterona bio-disponível em homens no envelhecimento.
Os homens idosos com humor rebaixado parecem ter níveis mais baixos de testosterona que seus pares sem alterações do humor. Em homens com normalidade hormonal, a reposição de testosterona não tem um efeito significativo no humor, entretanto, em homens com hipofunção de testosterona, alguns estudos mostram um efeito positivo do tratamento com esse hormônio. Em diversos estudos encontrou constatações daeficácia da testosterona como alívio do quadro depressivo em homens com baixas concentrações desse hormônio. Os efeitos colaterais principais da testosterona incluem o aumento do hematócrito (aumento da viscosidade sangüínea), do metabolismo de gorduras e do volume da próstata.
A reposição de testosterona como tratamento preliminar ou coadjuvante da depressão no idoso pode ser útil, principalmente naqueles pacientes com hipofunção gonádica e que não respondem muito bem aos antidepressivos convencionais (Margolese, 2000).
Hormonioterapia de Reposição e Câncer
Discute-se, há tempos, o risco do câncer de mama em mulheres na menopausa e em uso de terapia hormonal substitutiva. Alguns trabalhos mostram um aumento de 40% no risco para esse tipo de câncer em mulheres de 50 a 64 anos de idade e um aumento 70% desse risco para mulheres entre as idades de 65 e 69 anos. É por isso que se tem discutido uma série de terapias alternativas e naturais capazes de aliviar e diminuir a severidade de sintomas da menopausa sem envolver tantos riscos de câncer (Soffa, 1996).
Atualmente o climatério deve ser, sobretudo, mais um período de prevenção de doenças e promoção de saúde do que de tratamentos curativos. Para isso são fundamentais a educação e a informação à população, além da ação dos médicos que deve incluir medidas higieno-dietéticas e medicamentosas, objetivando o bem-estar físico e mental e melhor condição de vida das mulheres na velhice.
A obesidade é uma situação que deve sempre ser prevenida e combatida. Deve-se incentivar o uso de alimentos ricos em cálcio, como leite e derivados, dando preferência aos desnatados para não aumentar o colesterol. Não esquecer dos vegetais, especialmente os verde-escuros, como a couve, brócolis e escarola; estimular o consumo de salmão, sardinha e manjuba. A ingestão ideal de cálcio é de 1500 mg/dia e, se não obtida na dieta, deve ser suplementada com medicamentos (Heaney, 1982).
Quanto aos sintomas climatéricos estes podem ser facilmente revertidos com a Terapia de Reposição Estrogênica. A TRE também reduz a incidência de doença coronariana, previne a osteoporose, melhora a função cognitiva e a degeneração macular e diminui o risco de câncer do cólon intestinal. Entretanto, a Terapia de Reposição Estrogênica pode ter efeitos colaterais, tais como sangramentos vaginais e mastalgia (dor na mama), além de potencial risco de câncer de endométrio e de mama. Mas o risco de hiperplasia ou de câncer do endométrio é eficazmente combatido pela associação do estrogênio com progesterona (Aldrighi, 2000).
Na perimenopausa, em média até 4 anos antes da parada total das menstruações, a paciente geralmente procura o médico queixando-se de sangramentos irregulares. O principal objetivo da terapia nestas pacientes é a restauração da regularidade menstrual. Nestes casos, o uso de progestogênios cíclicos é o tratamento mais adequado.
A Terapia de Reposição Hormonal (TRH) convencional consiste na administração de estrogênios isolados, portanto e de fato, trata-se de uma Terapia de Reposição Estrogênica (TRE). Essa TRE é usada somente nas mulheres histerectomizadas (sem útero) ou associada com progestogênios, quando se pretende proteger o endométrio.
A Terapia de Reposição Hormonal combinada pode ser utilizada de maneira cíclica ou contínua. Na forma cíclica o estrogênio é administrado continuamente ou por 21 dias ao mês, enquanto que a progesterona é administrada apenas durante 10 a 14 dias. A suspensão da progesterona normalmente gera sangramentos menstruais, portanto, é um esquema preferido na perimenopausa ou nos primeiros anos de pós-menopausa.
Na forma contínua da TRH combinada a paciente ao receber estrogênio e progestogênio associados diariamente, desenvolvendo atrofia endometrial e, por isso, sem sangramentos mensais de privação. Essa é a forma de TRH preferível na pós-menopausa tardia.
Outra opção para o tratamento de mulheres na pós-menopausa é a tibolona (Livial®), que é um esteróide sintético que não é estrogênio nem progesterona mas, não obstante, com propriedades estrogênica, progesterônica e androgênica. A tibolona controla os sintomas das fases iniciais e tardias do climatério, previne a perda óssea e oferece efeitos androgênicos benéficos, daí ser indicado para as mulheres com alterações de humor e da libido (Egarter, 1996).
Posteriormente, surgiram algumas drogas moduladoras seletivas dos receptores de estrogênio. Essas substâncias têm ação agonista (similares) do estrógeno nos ossos e sistema cardiovascular mas, curiosamente, são antagonistas do estrógeno na mama e no endométrio (útero). Os SERMs atualmente utilizados na pós-menopausa são oTamoxifeno (Tamofen®, Tamoxifeno®) e o Raloxifeno (Evista®).
O tamoxifeno foi inicialmente desenvolvido para o tratamento do câncer de mama avançado. Desde então, ele vem sendo amplamente usado em mulheres na pós-menopausa de mulhres com antecedente de câncer de mama ou com alto risco para a doença (33). Mas, se por um lado o tamoxifeno reduz o colesterol sérico (34) e preserva a massa óssea e previne o câncer de mama, seu uso é limitado pelo aumento do risco de câncer do endométrio (útero) (Fisher, 1994).
para referir:
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